Les moyens sanitaires
Les Structures sanitaires prenant en charge la maladie cancéreuse sur le territoire
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Le Centre Hospitalier de la Polynésie française (CHPf) (rapport-chambre-territoriale-des-comptes) est un hôpital de dernière génération doté d’un plateau technique lourd (SAMU et accueil des urgences, 11 salles de bloc, réanimation lourde, plateau d’imagerie comprenant scanner, IRM et scintigraphie). Il assure une offre de soins de haute technicité en chirurgie, médecine, obstétrique et psychiatrie. Ses missions sont nombreuses et complexes et son statut est en cours de transformation vers un Établissement Public de Santé.
Le Service d’Oncologie du CHPf comporte une Unité de Radiothérapie et une Unité d’Oncologie médicale
-> l’Unité de Radiothérapie est dotée de 2 accélérateurs linéaires (IMRT, VMAT, 4D, stéréotaxie intra et extra crânienne). L’installation d’une Curiethérapie est en cours. La radiothérapie est utilisée dans pratiquement 60 % des parcours de soins en cancérologie, avec des indications de soins curatifs et de soins palliatifs ; environ 700 patients sont traités en Radiothérapie chaque année au CHPf.
-> l’Unité d’Oncologie médicale comporte :
- un Service d’Hospitalisation Conventionnelle de 8 lits
- un Hôpital de Semaine de 2 lits
- un Hôpital de Jour de chimiothérapie de 11 places
- L’Equipe Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs n’est pas rattachée fonctionnellement au service d’Oncologie mais prend en charge les patients en coordination.
- L’Unité Douleur du CHPf ne prend en charge que les patients cancéreux présentant des douleurs non liées à leur pathologie cancéreuse
- Le service d’Anatomopathologie au CHPf : il traite l’ensemble des prélèvements histologiques et cytologiques obtenus au CHPf mais également un grand nombre des prélèvements effectués en pratique libérale; certaines analyses spécifiques, de récepteurs notamment, doivent toujours être adressées en métropole. Une mutualisation des moyens est en cours de réalisation avec le service d’anatomo-pathologie de l’Institut Louis Malardé. La coordination entre les services de biologie, les services d’anatomo-pathologie et une plateforme de biologie moléculaire va devenir de plus en plus prégnante devant l’impérieuse nécessité désormais d’une médecine cancérologique personnalisée et de précision qui passe par l’analyse génomique large; le séquençage à très haut débit va permettre l’intégration de la génomique dans la pratique clinique et le parcours de soins du patient. Deux plateformes ont ainsi été créées en métropole (SeqOIA en Ile de France et AURAGen en Auvergne-Rhône-Alpes), pour les cancers rares, les cancers de primitif inconnu et les cancers avancés en échec thérapeutique dont on espère des retombées y compris au fenua (Plan-France-Génomique-2025).
- Le service d’imagerie médicale : imageries conventionnelles avec échographie, scanner, IRM et imagerie nucléaire avec possibilité de réaliser des scintigraphies (ganglion sentinelle et osseuse) ; un projet de TEP-scanner est en cours
- Les laboratoires de biologie
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Les cliniques médico-chirurgicales de Tahiti
- Clinique Cardella
- Clinique Paofaï
- Clinique Mamao
L’Institut Louis Malardé dispose d’un service d’anatomopathologie armé par un praticien
Les hôpitaux périphériques
- l’Hôpital de Moorea comporte un Service de médecine ; il représente le relais et le premier recours sur Moorea des patients suivis en cancérologie.
- l’Hôpital de Raiatea comporte un Service de médecine et une Unité de chimiothérapie ambulatoire
- l’Hôpital de Taravao comporte un Service de médecine, un Service de chirurgie et une Unité de chimiothérapie ambulatoire
- l’Hôpital Louis Rollin de Taiohae à Nuku Hiva aux Marquises comporte un Service de médecine
Capacités en lits et places au 1/9/15
A terme le SOS (Axe 1 Restaurer l’autorité du Pays) prévoit d’une part, une communauté hospitalière polynésienne autour d’une entité unique (Taaone, Uturoa, Taravao, Taiohae et Afareaitu ?), établissement public auquel serait transféré l’ensemble des moyens afférents, et d’autre part un pôle hospitalier privé unique
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Les personnels impliqués dans la prise en charge du cancer
Au CHPf :
- l’Unité de Radiothérapie comporte deux oncologues radiothérapeutes, un radiophysicien, un dosimétriste, six manipulateurs radiologie spécialisés en oncologie
- l’Unité d’Oncologie médicale dispose de 3 postes ETP d'oncologue médical et d’un praticien en médecine générale. Sont rattachés partiellement à l’Unité d’oncologie une onco-généticienne, un oncopneumologue et un oncogastroentérologue.
- le Service de médecine isotopique dispose d'un praticien de médecine nucléaire et d'un pharmacien spécialiste en radio-pharmacie
- le service d’anatomopathologie est armé par 2 praticiens et une assistante en formation
- l’EMASP comporte 2 praticiens hospitaliers fonctionnant en binôme avec 2 IDE.
- la Pharmacie comporte un PH spécialisé en chimiothérapie
Les personnels soignants médicaux de ville :
praticiens de ville, médecins spécialistes de médecine générale et de spécialités
- Pratiquement toutes les activités de spécialité en médecine libérale peuvent conduire à prendre en charge, au moins ponctuellement, un patient suivi en cancérologie, d’autant plus désormais avec l’utilisation croissante des immunothérapies, susceptibles de provoquer des effets secondaires immunomédiés dans l’ensemble de l’organisme.
Les personnels soignants paramédicaux
Les personnels soignants non médicaux
- Au CHPf, hors temps de Covid19, l’aide financière des associations de patients permettaient le passage hebdomadaire d’une socio-esthéticienne et d’une réflexothérapeute. L’Équipe Mobile de Soins palliatifs dispose d’une hypnothérapeute.
- En médecine de ville, il existe un Réseau non structuré de praticiens non médicaux effectuant une pise en charge par des soins alternatifs ; à terme une charte de cette prise en charge devrait être mise en place et signée par tous les utilisateurs, avec une coordination et une supervision, ce d’autant qu’il reste difficile d’évaluer les effets bénéfiques et d’éventuels effets délétères de ces pratiques.
Les personnels administratifs
- Le secrétariat du service d’Oncologie est central dans la coordination du parcours patient, en coordination avec la secrétaire du 3C. Il comporte 3 secrétaires.
Les services de Soins à domicile (SAD, SSIAD) et les Hospitalisations à domicile (HAD)
- L’Hospitalisation à domicile (HAD) permet d’éviter ou de raccourcir une hospitalisation avec hébergement. Elle assure, au domicile du malade, des soins médicaux et paramédicaux, continus et coordonnés. Les soins délivrés en hospitalisation à domicile se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par leur complexité, leur durée et la fréquence des actes. Les établissements d’HAD sont des établissements de santé, soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement. Un livre blanc de l’e-santé a récemment été édité par la FNEHAD et la SFSD (Société Française de santé Digitale) (Livre-Blanc-de-l’e-santé-en-HADs).
- y a desHAD au fenua avec attribution de lits, mais l’activité spécifique en cancérologie reste à flécher.
- Il existe plusieurs structures réalisant des Soins à Domicile, notamment pour les patients cancéreux
APAIR-APURAD
ISIS
PACIFIC CARE
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Les EVASAN hors fenua
- Les EVASAN vers la Nouvelle Zélande ou la métropole pour des patients porteurs d’une maladie cancéreuse ont représenté une part majeure de la prise en charge du cancer jusqu’au début des années 2000, à l’origine de dépenses de transport très élevées ; leur nombre a diminué depuis la montée en puissance des moyens de traitement du cancer sur le fenua ; elles restent cependant nécessaires du fait de l’absence de certains moyens diagnostiques (tel que le TEP-Scanner), ou thérapeutiques (tel que la radiofréquence), ou encore du fait d’une prise en charge lourde et/ou complexe de la maladie (tel que les sarcomes ou certains gestes chirurgicaux lourds notamment digestifs).
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La télémédecine en oncologie
- Appelée à se développer tant par les acteurs professionnels de santé que par les Autorités sanitaires, la télémédecine a du mal à prendre son envol en Polynésie. La situation géographique de multitude et d’éparpillement des îles, le manque de ressource sanitaire et plus récemment la crise sanitaire (possibilités-téléconsultation-métropole-dérogations) constituent pourtant des éléments forts pour développer rapidement cette nouvelle capacité de soin.
- La télémédecine constitue une modalité d’exercice médical, réalisée à distance du patient et/ou du confrère, utilisant les nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC). Ses buts sont identiques à toute pratique médicale : établir un diagnostic, en prescrivant si besoin des examens complémentaires, prendre une décision thérapeutique et la mettre en œuvre en prescrivant le traitement adapté et en assurant son suivi, si besoin en coordination avec les autres soignants que peut nécessiter la pathologie du patient. Elle peut être mise en œuvre quel que soit la modalité habituelle d’exercice du praticien, hospitalier ou libéral.
- On reconnait actuellement 4 grands types d’actes de télémédecine : téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance, télé-assistance. Historiquement en Polynésie, la pathologie cardiaque via l’analyse des tracés ECG est la première à avoir bénéficié d’un acte de télésurveillance. L’analyse des imageries médicales est également utilisée sur le fenua (télé-radiologie, télédiagnostic). La télé -assistance ne sera pas abordée ; elle consiste à assister à distance un autre médecin dans la prise en charge immédiate d’un patient, et constitue un volet à part de la télémédecine, en rapport notamment avec la régulation des urgences par le SAMU et les services d’urgence.
- Les freins à l’extension de la télémédecine
a liés au patient :
- nécessité d’un équipement minimum d’informatique ou de communication téléphonique (type smartphone) comportant un microphone et une caméra : à défaut le matériel d’un aidant familial ou professionnel peut être utilisé, d’autant plus si le patient est fatigué ou présente des capacités cognitives réduites
- nécessité d’un examen clinique : si besoin réaliser la téléconsultation dans une structure de santé proche du domicile en présence d’un confrère médecin
- nécessité d’un accord formel de prise en charge en télémédecine, traduit par un consentement écrit
b liés au médecin : nécessité d’avoir à disposition tous les éléments et résultats indispensables à la consultation ; nécessité de transmettre la prescription éventuelle au patient
c liés à la technique : nécessité d’échanges informatiques sécurisés d’un bout à l’autre de la chaîne ; la confidentialité doit être préservée, en limitant l’accès aux seuls professionnels impliqués dans l’initiation, le suivi technique et l’acte de télémédecine.
d liés aux autorités de santé : la tarification et la valorisation ne sont pas pérennes au fenua ; en métropole, les actes de téléconsultation sont remboursés au même titre qu’une consultation physique depuis le 15/9/18, les actes de télé-expertise depuis le 10/2/19
e la crise COVID, en augmentant fortement le taux d’utilisation de la télémédecine, a amené à lever certains prérequis tels que la connaissance préalable du patient ou encore la nécessité d’une vidéotransmission (autorisation d’une consultation audio uniquement, par téléphone).
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La téléconsultation est une consultation à distance au cours de laquelle un patient et un médecin échangent par vidéotransmission ; le patient peut être assisté d’un autre professionnel de santé (IDEL) ; le médecin peut disposer de moyens diagnostiques si le patient a pu se déplacer dans une structure dédiée en disposant ; le plus souvent le médecin connaît son patient et a déjà réalisé à au moins une reprise un examen clinique semi récent (moins de 12 mois). Cette modalité s’applique au mieux en cancérologie pour des patients en surveillance ou traités par des médicaments anticancéreux administrés par voie orale, notamment pour des patients fatigués, âgés et/ou fragiles, avec comorbidités et/ou résidant loin du centre de cancérologie.
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La télé-expertise correspond à « l’avis sur dossier », utilisé par tous à un moment ou un autre de notre activité ; un médecin demandeur sollicite un confrère expert dans son domaine pour un avis sur la prise en charge d’un patient, hors de la présence de ce dernier. A l’issue de l’expertise, le médecin requis rédige un compte-rendu, archivé dans le DMP. Au fenua une RCP de recours auprès de l’IGR a été mise en place, permettant de présenter les dossiers de pathologies sensibles ou de cas complexes, ou encore nécessitant une expertise technique complémentaire, notamment TEP scanner ou biologie moléculaire. La tarification en métropole est pour le médecin requis une rémunération à l’acte, de 12 à 20 euros selon la complexité de la télé-expertise, dans la limite de 2 actes par an, par médecin, pour un même patient. Le médecin sollicitant n’est pas rémunéré spécifiquement.
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La télésurveillance permet à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient, et le cas échéant, de prendre des décisions relatives à sa prise en charge.
- Cette modalité de télémédecine semble opposer la démarche standard, qui est de type réactive, à une démarche proactive ; elle autorise un suivi régulier sécurisé et une adaptation la plus précoce possible, indispensables lors de l’utilisation de certaines thérapeutiques tant orales telles que les thérapies ciblées de plus en plus utilisées actuellement, qu’injectables telles qu’une analgésie contrôlée de type PCA (Patient Controled Analgesia).
- Elle nécessite de la part du patient une adhésion à la procédure, une compréhension des enjeux, une éducation préalable via notamment les programmes d’autoévaluation (report des symptômes fondé sur un auto-questionnaire comportant une douzaine d’items (douleur, dyspnée, fatigue... /PRO Patient Reported Outcomes, application de télé-suivi.
- En cancérologie, deux essais cliniques de phase III ont validé l’efficacité de la méthode en comparaison au standard, en améliorant la qualité de vie, en réduisant le taux de passage aux urgences et en augmentant la survie globale (réf 6,7).
- La web-application MOOVCARE POUMON a été validée par la HAS (réf 8) comme « outil de télésurveillance médicale en vue d’une détection précoce des récidives et complications de patients atteints de cancer du poumon et non progressifs à la fin de leur traitement, en complément d’une surveillance conventionnelle ».
- Dans la réalité la télésurveillance nécessite la mise en place d’une organisation structurée et formalisée pour être à la fois proactive et réactive, et nécessite une formation spécifique des professionnels de santé pour sa gestion au quotidien.
- La procédure est également utilisable par les infirmiers libéraux en complément du suivi médical, appelée alors télé-soin ou télé-suivi, prescrite par le médecin, avec données sur la fréquence et la durée de suivi, signes d’alerte à rechercher, modalités de suivi (présentiel, télé-suivi, téléconsultation en conférence avec le médecin).
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